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Demande de soutien individuel ou de couple

Nos services ainsi que nos rencontres de groupe sont offerts gratuitement

aux parents endeuillés.

INFORMATIONS SUR LES PARENTS

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Téléphone parent 1

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Courriel parent 1

Prénom

Téléphone parent 2

Nom de famille

Courriel parent 2

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Mortinaissance

Fausse couche

Interruption volontaire de grossesse

Interruption médicale de grossesse

Grossesse ectopique

Décès dans la première année de vie

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Je préfère une rencontre :

En présence

Par téléphone

Par visioconférence

Je n'ai aucune préférence

Vos disponibilités :

Avant-midi

Après-midi

Soir

Comment avez-vous connu l'organisme :

Parent ou ami(e)

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Centre hospitalier

Maison de naissance

Travailleur social

Psychologue

Employeur

Organisme communautaire de ma région

Autre

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